Uso de la Dexmedetomidina en la Neurocirugía con el paciente despierto. A propósito de un caso clínico / Use of Dexmedetomidine in Neurosurgery with the patient awake. About a clinical case

Presentamos el caso de un paciente de 58 años, coordinado para resección de tumor temporo insular izquierdo mediante una craneotomía despierto. Se analiza en este trabajo, a partir de la descripción del caso clínico, las ventajas de la resección de este tipo de lesiones con el paciente despierto. La posibilidades de abordaje, despierto durante todo el procedimiento (awake), dormido-despierto-dormido (asleep-awake-asleep), dormido-despierto (asleep-awake). A su vez se analiza la técnica anestésica, la combinación de fármacos y especialmente las características de la Dexmedetomidina. Conclusiones: la neurocirugía con el paciente despierto, determina una serie de características y desafíos para el equipo anestésico tratante y la interacción con un equipo mulitidisciplinario (neurocirujanos, neurofisiologos, anestesiologos). Existen diferentes combinaciones de fármacos; siendo la Dexmedetomidina una opción que mejorar la satisfacción de los pacientes durante la etapa de despertar, así como las condiciones quirúrgicas con mínimas interferencia en la monitorización neurofisiológica.

We present the case of a 58-year-old patient, scheduled to resection of left insular tumor by an awake craniotomy. In this paper, from the description of the clinical case, we analyzed the advantages of a resection of this type of lesion with an awake patient. We discuss the surgical approach, and options of an awake patient all throughout the procedure, asleep-awake-asleep and asleep-awake. Also, the anesthetic technique, the combination of drugs and especially the characteristics of Dexmedetomidine are analyzed. Conclusions: neurosurgery with an awake patient, determines a series of characteristics and challenges for the anesthetic and multidisciplinary team (neurosurgeons, neurophysiologists, anesthesiologists). There are different combinations of drugs, with Dexmedetomidine being an option that would improve patient satisfaction during the awakening stage, as well as surgical conditions with minimal interference in neurophysiological monitoring.

La Insulectomía podría ser un abordaje ideal para crisis insulares y peri-insulares? / Insulectomy for insular and peri-insular seizures could be an ideal and safe approach?

La insulectomía es una técnica microquirúrgica establecida para el tratamiento de la epilepsia refractaria al tratamiento farmacológico. El origen insular de la epilepsia es inusual, sin embargo, con la investigación a través de electrodos híbridos este tipo de epilepsia ha incrementado su diagnóstico. Los autores hacen hincapié en las funciones insulares, así como los puntos de referencia anatómicos para la cirugía. Se discuten las principales complicaciones y las bases fisiológicas para las indicaciones de cirugía.

Insulectomy is an established microsurgical technique for treatment of insular epilepsy refractory to clinical management. The insular origin of epilepsy is unusual, however with depth investigation through hybrids electrodes such kind of epilepsy is increasing its diagnosis. The authors emphasizes the insular functions as well as the anatomical landmarks for surgery. The main complications are discussed and physiological basis for indications.

Cerebellar anatomy as applied to cerebellar microsurgical resections / Anatomia cerebelar aplicada à microcirurgia cerebelar ablativa

OBJECTIVE: To define the anatomy of dentate nucleus and cerebellar peduncles, demonstrating the surgical application of anatomic landmarks in cerebellar resections. METHODS: Twenty cerebellar hemispheres were studied. RESULTS: The majority of dentate nucleus and cerebellar peduncles had demonstrated constant relationship to other cerebellar structures, which provided landmarks for surgical approaching. The lateral border is separated from the midline by 19.5 mm in both hemispheres. The posterior border of the cortex is separated 23.3 mm from the posterior segment of the dentate nucleus; the lateral one is separated 26 mm from the lateral border of the nucleus; and the posterior segment of the dentate nucleus is separated 25.4 mm from the posterolateral angle formed by the junction of lateral and posterior borders of cerebellar hemisphere. CONCLUSIONS: Microsurgical anatomy has provided important landmarks that could be applied to cerebellar surgical resections.

OBJETIVO: Definir a anatomia do núcleo denteado e dos pedúnculos cerebelares, demonstrando a aplicação dos marcos anatômicos em cirurgias cerebelares. MÉTODOS: Foram estudados 20 hemisférios cerebelares. RESULTADOS: A maioria dos núcleos denteados e pedúnculos cerebelares demonstraram relação anatômica constante com outras estruturas cerebelares, fato que proporcionou o estabelecimento de marcos anatômicos específicos a serem utilizados em acessos cirúrgicos. O bordo lateral do núcleo denteado é separado da linha média em 19,5 mm em ambos os hemisférios cerebelares. O bordo posterior do córtex é separado do segmento posterior do núcleo denteado por 23,3 mm. O bordo lateral do córtex é separado do bordo lateral do núcleo por 26 mm e o segmento posterior do núcleo denteado é separado por 25,4 mm do ângulo posterolateral, que é formado pela junção dos bordos lateral e posterior do hemisfério cerebelar. CONCLUSÕES: O estudo da anatomia microcirúrgica proporcionou o estabelecimento de marcos anatômicos importantes que podem ser utilizados durante cirurgias cerebelares ablativas.

Estimulação encefálica profunda: uma atualização / Deep brain stimulation: an update

A aplicação de estímulos elétricos nas regiões profundas do cérebro é definida como estimulação encefálica profunda (EEP). A EEP pode ser aplicada em patologias motoras e psicológicas, reduzindo ou tornando desnecessária a administração de medicação complementar. O objetivo deste artigo é mostrar uma atualização pertinente à EEP, baseando-se principalmente em artigos do último triênio. Foram selecionados artigos das bases de pesquisa Wiley Online Library (3), ScienceDirect (8), SciELO (1), BioMed Central (1), Google acadêmico (17) e livros (7), totalizando 37 referências selecionadas, das quais 15 artigos foram publicados no ano de 2010 e três, publicados em 2011. Dentre os parâmetros estimulatórios mais empregados durante o triênio 2009 a 2011, destacam-se: amplitude de 1 a 10 V; corrente entre 50 e 300 µA; frequência de 130 a 185 Hz e período ativo do pulso entre 60 e 220 µs. A EEP mostra-se como recurso viável para tratamento de patologias que apresentam distúrbios de movimento, como doença de Parkinson, distonias e mioclonias. Além disso, a EEP é eficiente para o tratamento de distúrbios psicológicos/neurológicos como depressão, epilepsia e cefaleia e possui forte incentivo a pesquisas que tenham aplicações diferenciadas, como o tratamento de viciados em drogas.

The application of electrical stimuli in deep brain areas is defined as deep brain stimulation (DBS). DBS can be applied to motor and psychological diseases, reducing or obviating the administration of additional medication. The aim of this paper is to present an update about DBS, based primarily on articles published on the last three years. There were selected articles from the databases Wiley Online Library (3), ScienceDirect (8), SciELO (1), BioMed Central (1), Google Scholar (17) and books (7), totaling 37 references, where, 15 articles were published in 2010 and three published in 2011. Among the main stimulatory parameters employed during the triennium 2009 to 2011 are: amplitude from 1 to 10 V; current from 50 to 300 ?A; frequency from 130 to 185 Hz and pulse active period between 60 and 220 ?s. DBS proves to be a viable resource for treatment of diseases that have movement disorders such as Parkinson?s disease, dystonia and myoclonus. In addition, the DBS is effective for the treatment of psychological/neurological disorders, such as depression, epilepsy, headache, and has a strong research incentive to applications as treatment of drug addicts.

Resección de lesiones cerebrales con asistencia de mapeo cortical intraoperatorio / Intraoperative cortical mapping in surgery for brain lesions

Introducción: Se ha demostrado que la resección extensa de tumores intracraneanos intra-axiales malignos mejora la sobrevida. Esto no siempre es posible dada la eventual ubicación de estos tumores en o cercanos a áreas elocuentes, como corteza motora primaria o de lenguaje. En estas circunstancias, el desafío es evitar secuelas neurológicas. Uno de los métodos para disminuir dicho riesgo es el mapeo cortical intraoperatorio (MCI). El presente trabajo describe la técnica de mapeo cortical intraoperatorio de áreas elocuentes, al igual que su factibilidad y complementariedad con otras técnicas de localización tumoral. Método: Se analizan 7 pacientes operados, portadores de lesiones cercanas a áreas elocuentes. Se utilizó neuronavegación y MCI (estimulación directa de corteza y registro de potenciales evocados somatosensoriales). Se analizó la localización, tamaño y tipo de la lesión, grado de resección y estado neurológico pre y postoperatorio. Resultados: En todos los pacientes el MCI fue efectivo en localizar corteza motora primaria. Hubo 6 pacientes en los que se pudo resecar el área tumoral no asociada a funcionalidad, logrando en 5 de ellos resección completa o superior al 90 por ciento. En un paciente la lesión correspondió a una malformación arteriovenosa profunda ubicada en corteza motora primaria en que el MCI permitió una vía de abordaje por corteza no elocuente para su resección completa. No hubo déficit neurológico agregado postoperatorio con seguimiento de 12 meses. Conclusión: El MCI es útil y localiza en forma efectiva, simple y reproducible áreas de corteza funcional, haciendo posible realizar resecciones extensas de tumores en áreas elocuentes. Esta técnica es complementaria a otros métodos de ubicación anatómica y fisiológica pudiendo contribuir a una cirugía más segura y efectiva.

Introduction: Extensive resection for malignant intraaxial intracranial tumors has been demonstrated to improve survival. This is not always possible due to potential tumor location in or next to eloquent brain regions, like primary motor cortex or speech areas. In this case, avoiding neurological deficits is challenging. One of the tools for minimizing that risk is intraoperative cortical mapping (ICM). This report describes the ICM technique of eloquent brain regions, feasibility and complementariness with other methods for tumor localization. Methods: Seven patients with brain lesions near eloquent regions operated on were analyzed. Frameless stereotaxis (neuronavigation) and intraoperative cortical mapping (direct cortical stimulation and monitoring of somatosensory evoked potentials) were used. The location, size, type of lesion, amount of resection, pre and postoperative neurological status were studied. Results: ICM was effective in localizing primary motor cortex in all patients. In 6 patients the tumor area without functionality was removed, achieving complete or greater than 90 percent resection in 5 of them. In one patient the lesion was a deep arteriovenous malformation located below the primary motor cortex. In this case ICM made feasible an approach from non-eloquent cortex to achieve total resection. No new postoperative deficit was found in a 12 month follow-up period. Conclusion: ICM is useful and localize functional cortical regions effectively, simply and reliably, making possible to perform extensive tumor resections in eloquent regions. This technique is complementary to other tools for anatomical or physiological localization and could contribute to a safer and more effective surgery.

Microsurgical approach of arteriovenous malformations in the central lobule / Abordagem microciúrgica para malformações arteriovenosas no lóbulo central

Arteriovenous malformations (AVM) are neurovascular disorders that occur mainly in young adults. Their clinical presentation is variable and depends on its location, size and occurrence of bleeding. They can represent incidental findings in neuro radiological exams. The treatment of these lesions when located in eloquent areas, namely around the central sulcus, is controversial, with different therapeutical approaches presented in the literature. We consider that surgical extirpation of many of these lesions is feasible in selected cases , when supported by profound anatomical knowledge and refined microsurgical technique, achieving cure with minimal aditional deficit. In the present article, we elaborate a surgical technique for the approach of AVMs located in the central sulcus, specially in finding the topographic lesion location and craniotomy.

Malformações arteriovenosas (MAV) são uma entidade patológica que ocorre mais frequentemente em adultos jovens. Sua manifestação clínica é variável e depende de sua localização, tamanho e ocorrência ou não de sangramento. Podem também ser diagnoticadas como achados incidentais em investigações neurorradiólogicas . O tratamento destas lesões, quando localizadas em áreas eloqüentes, em particular aquelas lesões localizadas próximas ao sulco central do cérebro, é controverso e diferentes abordagens terapêuticas são relatadas. Consideramos que a ressecção cirúrgica destas lesões é viável em casos selecionados, quando realizada sob profundo conhecimento anatômico e técnica microcirúrgica refinada, pois deste modo, as lesões podem ser curadas sem agregar morbidade ao paciente. No presente artigo, discutimos a técnica cirúrgica para MAVs localizadas nas adjacências do sulco central do cérebro, especialmente a localização topográfica da lesão e craniotomia.

Cortical stimulation of language fields under local anesthesia: optimizing removal of brain lesions adjacent to speech areas / Mapeamento cortical da fala com o paciente acordado: optimização para ressecção de lesões intracranianas localizadas próximas a área da fala

OBJECTIVE: The main objective when resecting benign brain lesions is to minimize risk of postoperative neurological deficits. We have assessed the safety and effectiveness of craniotomy under local anesthesia and monitored conscious sedation for the resection of lesions involving eloquent language cortex. METHODS: A retrospective review was performed on a consecutive series of 12 patients who underwent craniotomy under local anesthesia between 2001 and 2004. All patients had lesions close to the speech cortex. All resection was verified by post-operative imaging. Six subjects were male and 6 female, and were aged between 14 and 52 years. RESULTS: Lesions comprised 7 tumour lesions, 3 cavernomas and 1 dermoid cyst. Radiological gross total resection was achieved in 66 percent of patients while remaining cases had greater than 80 percent resection. Only one patient had a post-operative permanent deficit, whilst another had a transient post-operative deficit. All patients with uncontrollable epilepsy had good outcomes after surgery. None of our cases subsequently needed to be put under general anesthesia. CONCLUSION: Awake craniotomy with brain mapping is a safe technique and the "gold standard" for resection of lesions involving language areas.

OBJETIVO: O presente estudo visa discutir as vantagens e as limitacões do uso da técnica de mapeamento cortical da área da fala com o paciente acordado. MÉTODO: esta é uma revisão retrospectiva dos casos em que foi realizado monitoramento cortical intraoperatório em cirurgias para ressecção de lesões intracranianas localizadas próximas à área da fala. Todos os pacientes foram submetidos a avaliação neuropsicológica no pré e intra-operatório. O grau das ressecções foi verificado através de exames de imagem pós-operatórios. Foram avaliados um total de 12 pacientes. Destes, 6 eram do sexo masculino e 6 do feminino. RESULTADOS: 7 lesões eram tumorais. A ressecção total foi atingida em 66 por cento e ressecção subtotal nos remanescentes. Apenas 1 paciente apresentou déficit motor permanente no pós-operatório e todos os pacientes com quadro prévio de epilepsia refratária obtiveram bom controle das crises no pós-operatório. Em nenhum caso houve necessidade de conversão da anestesia para geral. CONCLUSÃO: O mapeamento funcional intraoperatório na craniotomia com o paciente acordado otimiza a extensão da ressecção da lesão minimizando morbidade permanente. Esta é uma técnica eficaz no manejo de lesões em íntimo contato com o córtex eloqüente, que outrora, seriam designadas inoperáveis.

Bilateral cortical atrophy after severe brain trauma and extradural homatoma

We report the case of a severe head injured 43-year old male patient with a large extradural hematoma, Glasgow Coma Scale 3 and dilated fixed pupils. Patient was promptly submitted to surgical evacuation of the lesion, but remained in persistent vegetative state in the post-operative time. Head computed tomography scans performed before surgery, and at early and late post-operative periods comparatively revealed extreme bilateral cortical atrophy. Late consequences of severe head trauma drastically affect the prognosis of patients, being its prevention, and neuroprotection against secondary injury still a therapeutical challenge for neurosurgeons.

Relatamos o caso de um paciente de 43 anos, com traumatismo cranioencefálico grave, com grande hematoma extradural, Escala de Coma de Glasgow 3 e pupilas fixas e dilatadas. O paciente foi prontamente submetido à evacuação cirúrgica da lesão mas permaneceu em estado vegetativo persistente no período pós-operatório. As TC de crânio realizadas antes da cirurgia e nos períodos pós-operatórios precoce e tardio revelaram comparativamente extrema atrofia cerebral bilateral. As conseqüências tardias do traumatismo craniano grave afetam drasticamente o prognóstico dos pacientes, sendo sua prevenção, e a neuroproteção contra a injúria secundária ainda um desafio terapêutico para os neurocirurgiões.

Acesso supraorbital inter-hemisférico ou frontopolar: estudo anatômico / Interhemispheric supraorbital or frontopolar approach: anatomical study

É proposta modificação do acesso supraorbital com a finalidade de facilitar a abordagem das regiões mediais das fossas anterior e média (região suprasselar). Ela consiste em estender a craniotomia frontal até a linha média e realizar a abordagem inter-hemisférica: acesso supraorbital inter-hemisférico ou frontopolar. Foram estudadas as bases anatômicas desse acesso em oito cabeças de cadáveres. Os resultados desse estudo demonstram que o acesso supraorbital inter-hemisférico possibilita a abordagem das estruturas mediais da base da fossas anterior e média, com retração cerebral mínima e larga exposição.

Cavernomas: conduta no serviço de neurocirurgia da Santa Casa de Belo Horizonte / Cavernous malformations: surgical management in Belo Horizonte Santa Casa Hospital

A melhor compreensão da história natural dos cavernomas, o aprimoramento dos métodos diagnósticos e das técnicas microcirúrgicas tornaram possíveis as seguintes condutas: tratamento conservador, radiocirurgia e ressecção cirúrgica. Apresenta-se revisão de 33 pacientes operados no serviço de Neurocirurgia da Santa Casa de Belo Horizonte, no período de 1992 a 2001. Cavernomas corticais e subcorticais que se manifestaram por crises convulsivas de difícil controle (57,5 por cento) ou principalmente por hemorragia (15,1 por cento) foram tratados cirurgicamente. As lesões profundas (gânglios basais, tálamo e tronco encefálico) somaram 27,7 por cento. Estas, atualmente, só devem ser operadas quando estão próximas à superfície ependimária ou pial. Indicou-se ainda a ressecção de lesões medulares (5,5 por cento) e cerebrais profundas, que apresentaram déficit focal progressivo(13,8 por cento) ou episódios recorrentes de hemorragia(13,8 por cento). As lesões pequenas e profundas que não apresentam hemorragia devem ser tratadas conservadoramente.Não existe, no momento, evidência de resultados favoráveis com a radiocirurgia.

Recuperação motora após hemisferectomia em ratos: um modelo para o estudo da plasticidade do sistema nervoso central / Moto recovery following hemispherectomy in rats: a model for the study of central nervous system plasticity

Ratos jovens e adultos apresentaram melhor recuperação motora após hemisferectomias cerebrais do que os idosos. A ressecção do hemisfério cerebelar contralateral, antes ou concomitantemente às hemisferectomias cerebrais, está associada a perda da capacidade de recuperação dos adultos. A mesma perda não ocorreu quando as lesões cerebelares foram realizadas duas semanas após as cerebrais. Em etapa seguinte, a área motora direita foi mapeada antes e após hemisferectomias à esquerda. No pós operatório, áreas corticais, que antes controlavam segmentos contralarais, passaram a controlar os mesmos segmentos bilateralmente. Os fenômenos de diásquise e vicariação podem explicar esses resultados / Young and adult rats exhibited a better motor recovery after cerebral hemispherectomies than older rats. The removal of the contralateral cerebellar hemisphere, before or concomitant to the cerebral hemispherectomy, was associated with a poor motor outcome. A better recovery occurred when the cerebellar lesions were performed two weeks after the cerebral ones. In the next stage, the right motor area was mapped before and after left cerebral hemispherectomies. Cortical areas that initially controlled only contralateral segments, became capable of controlling the same segments bilaterally. These findings can be explained by diaschisis and vicariation phenomena...

Seizure's outcome after cortical resections including the face and tongue rolandic areas in patients with refractory epilepsy and normal MRI submitted to subdural grids' implantation

PURPOSE: To study the seizure's outcome in patients with refractory epilepsy and normal MRI submitted to resections including the rolandic cortex. METHODS: Four adult patients were studied. All patients had motor or somatosensory simple partial seizures and normal MRI and were submitted to subdural grids' implantation with extensive coverage of the cortical convexity (1 in the non-dominant and 3 in the dominant hemisphere). RESULTS: ECoG was able to define focal areas of seizures' onset in every patient. All patients were submitted to resection of the face and tongue motor and sensitive cortex; two patients had resections including the perirolandic cortex and 2 had additional cortical removals. Three patients are seizures' free and one had a greater then 90 percent reduction in seizure frequency. CONCLUSION: Resections including the face and tongue rolandic cortex can be safely performed even within the dominant hemisphere

Efeitos hemostático e estrutural da esponja de celulose liofilizada / Hemostatic and structural effects of the lyophilized cellulose sponge

Os efeitos hemostáticos da celulose oxidada (Surgicel) sao bem conhecidos. Baseados na similaridade estrutural e em um possível efeito hemostático, estudamos a esponja de celulose liofilizada utilizando dois modelos experimentais. Fase I - Realizada em 12 caes, consistiu na provocaçao de lesao cortical com sangramento, introduçao de fragmento de esponja de celulose liofilizada no interior da lesao e medida do tempo necessário para obter-se hemostasia. Os animais foram sacrificados em 7, 30 e 90 dias. A hemostasia foi obtida, em média, após 1 minuto e nenhum efeito colateral clínico foi detectado. A microscopia mostrou reaçao histiocitária leve aos 7 e 30 dias, com presença de pequena quantidade de células gigantes tipo corpo estranho. A reaçao histioplasmocitária regrediu e, aos 90 dias, a celulose estava circundada por pobre reaçao inflamatória. A membrana liofilizada revelou ter aspecto peculiar, representado por filamentos eosinofílicos, circundados por reaçao inflamatória, que diminuiu com o tempo. Somente esparsos e irregulares filamenos eosinofílicos foram percebidos aos 90 dias. Fase II - Foram introduzidos fragmentos de dimensoes conhecidas de esponja de celulose, no interior do fígado de 12 ratos, que foram sacrificados em 7, 30 e 90 dias. Na autopsia, a inspeçao a olho desarmado constatou, aos 30 e 90 dias, a formaçao de bridas peritoneais na altura do implante. Em todos os animais, especialmente aos 7 dias, a microscopia revelou intensa reaçao histiolinfoplasmocitária ao redor do implante. Em dois animais, aos 90 dias, detectaram-se grânulos refringentes à luz polarizada, no interior de células gigantes, demonstrando fagocitose ativa de celulose. Em conclusao, observou-se haver necessidade de modelo experimental comparativo para provar a existência de propriedades hemostáticas na esponja. Conseguiu-se, no entanto, provar a existência de reabsorçao da celulose em mamíferos através de fagocitose, fato este ainda nao relatado na literatura.

Transplante de epiplón a la corteza cerebral / Omentum transplantation to cerebral cortex

Se realizó trasplante del epiplón a la superficie cortical del cerebro, a un grupo de perros. El estudio experimental demuestra que el omento provoca la neoformación de vasos sanguíneos y de tejido conectivo, en el espacio comprendido entre la corteza cerebral y el omento